Notification
L’Organisme d’Enquête (OE) est joignable 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.
Le gestionnaire de l’infrastructure ferroviaire communique immédiatement, par téléphone, à l’enquêteur de garde, les accidents et incidents graves ainsi que toutes les collisions et déraillements en voie principale selon les modalités déterminées par l’OE.
L’enquêteur de garde se rend sur le site en fonction des modalités internes et notamment en cas d’accident grave.
Décision d’ouvrir un enquête
Sur base des éléments disponibles, l’OE prend la décision d’ouvrir ou de ne pas ouvrir une enquête.
La décision de l’OE d’ouvrir une enquête est communiquée à l’Agence ferroviaire européenne, au Service de Sécurité et d’Interopérabilité des Chemins de Fer, à l’entreprise ferroviaire et au gestionnaire d’infrastructure concernés. Les acteurs concernés sont consultés dès le départ de l’enquête.
L’enquête
La première phase de l’enquête consiste en une collecte des données factuelles par les enquêteurs, sur le lieu de l’accident ou de l’incident. Il s’agit de rechercher et recueillir tous les éléments, tant descriptifs qu’explicatifs, susceptibles de clarifier les causes d’un événement d’insécurité.
Toutes les informations, preuves et déclarations disponibles et reliées aux éléments d’une situation qui ont mené à l’accident ou l’incident, sont évaluées, afin de contrôler ce qui peut être considéré comme preuve ou non.
Le scénario le plus probable est ensuite établi. L’analyse attentive du système de gestion de la sécurité permet de mettre en évidence les facteurs ayant influencés la survenue de l’accident ou l’incident.
L’accident ou l’incident trouve généralement sa source dans une erreur humaine : s’arrêter à ce constat ne permet pas de tirer les enseignements nécessaires, ne permet pas d’éviter que l’erreur se reproduise, ne permet pas de diminuer les conséquences.
C’est pourquoi nous recherchons les causes directes et les facteurs contributifs qui ont permis que l’accident se produise.
Nos constatations ne peuvent s’interpréter comme attribuant ou déterminant les responsabilités civiles ou pénales. Les questions, les raisonnements sont posés dans le seul objectif poursuivi par l’OE : promouvoir la sécurité en encourageant les acteurs à se concerter, en continuant à s’investir et à s’impliquer pour l’amélioration de la sécurité sur le réseau ferroviaire belge.
Dans le cadre de nos enquêtes, nous veillons à traiter avec égard, courtoisie, discrétion et équité toutes les personnes et les organisations.
Les enquêtes sont menées de façon systématique, approfondie et impartiale.
Le rapport d’enquête
Leur objectif est de favoriser la diffusion des connaissances acquises lors des diverses analyses.
Les projets de rapports sont envoyés aux acteurs concernés, afin de leur permettre de prendre connaissance des analyses et d’émettre leurs commentaires. Le but n’est pas de modifier le contenu des rapports mais d’y apporter les éventuelles précisions nécessaires.
Les conclusions et recommandations font parties des projets de rapports finaux envoyés aux acteurs concernés. Les modifications acceptées par l’OE sont ensuite intégrées aux rapports.
Des compléments d’enquête sont parfois nécessaires, afin de lever d’éventuelles ambiguïtés ou de vérifier de nouveaux éléments mis à la disposition de l’OE.